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La Rivascolarizzazione del Piede Diabetico

La Rivascolarizzazione del Piede Diabetico

Le opzioni di radiologia interventistica e chirurgiche per il trattamento di questa patologia.

La terapia delle affezioni vascolari del paziente con vasculopatia periferica (cioè con malattia delle arterie della gamba e del piede) è composta principalmente da tre presidi. Medico, cioè mediante somministrazione di farmaci per migliorare l’afflusso ai vasi (cioè alle arterie) dell’arto inferiore.

Di Radiologia interventistica cioè mediante la riapertura dall’interno delle arterie utilizzando piccoli palloncini (da dilatare nei vasi e poi rimuovere) o retine metalliche o stent (per aprire le arterie con forza e mantenerle pervie). La tecnica di radiologia interventistica (chiamata anche terapia endovascolare) non necessita di tagli ma viene eseguita inserendo il materiale (fili guida, cateteri ecc) da piccolissimi fori (da 2 a 3 mm) all’inguine o alla piega del gomito sotto una semplice anestesia locale.

Infine la tecnica chirurgica molto più invasiva e cruenta che necessità dell’uso del bisturi, ancora indispensabile in molti casi, ma sicuramente in progressiva riduzione per numero di indicazioni e numero di casi eseguiti.

Purtroppo ad oggi la terapia medica (e cioè la somministrazione di farmaci) è scarsamente efficace nel paziente con vasculopatia diabetica periferica. È utilizzata prevalentemente per prevenire un aggravamento della situazione dello stato delle arterie o, altresì, per evitare precoci re-occlusioni di queste dopo un intervento chirurgico o un intervento endovascolare (cioè di radiologia interventistica). In qualche paziente può essere somministrata per via venosa in regime di ricovero per 24-48 ore (Prostanoidi) con un iniziale beneficio, tuttavia limitato nel tempo. In pazienti con ulcere estese e con un ossimetria transcutanea al dorso del piede ( TcpO2) < 30 la terapia medica non dovrebbe mai essere presa in considerazione come unico presidio terapeutico ma sempre associata, se possibile, ad un intervento di rivascolarizzazione di radiologia Interventistica e/o chirurgico.

La terapia di radiologia interventistica

La radiologia interventistica (RI) ha subìto e subisce tuttora un travolgente sviluppo e una rapida evoluzione grazie soprattutto alla tecnologia e alla disponibilità di materiali sempre più sofisticati e dedicati.

Alla base delle procedure di RI in ambito vascolare vi è una tecnica radiologica chiamata angiografia. Per eseguire un’angiografia attualmente l’accesso più frequente risulta essere la puntura dell’arteria femorale, secondo la tecnica di Seldinger da lui ideata negli anni ’50. Storicamente vanno ricordati anche Judkins e Sones per le innovazioni negli approcci percutanei e lo sviluppo delle tecniche coronarografiche.

Nel 1964, il dr.Charles Dotter per la prima volta nella storia della RI trattò in modo fortuito una stenosi dell’arteria iliaca semplicemente passandovi dei cateteri progressivamente più grandi per eseguire un’angiografia cerebrale. La paziente si rese conto che, a distanza di 24h, la claudicatio dell’arto inferiore era stata risolta e che poteva camminare senza alcun impedimento, con guarigione dopo alcune settimane. Era stata eseguita la prima angioplastica della storia.

Tecnica, indicazioni, risultati e limiti

La RI si è affiancata alle tecniche di chirurgia tradizionale e spesse volte, soprattutto negli ultimi anni, le ha sostituite grazie ai peculiari vantaggi che la contraddistinguono:

  • Nel 90% dei casi viene eseguita in anestesia locale.
  • Richiede tempi di ricovero estremamente brevi e in alcuni casi può essere effettuata anche in regime ambulatoriale.
  • Le tecniche di RI sono considerate mini-invasive in quanto in più del 90% dei casi vengono eseguite per via percutanea, senza necessità quindi di tomia, ovvero di esposizione chirurgica dell’organo da trattare.
  • I rischi della metodica, rispetto alla chirurgia, sono decisamente inferiori e, in buona parte dei casi, trascurabili.

Gli svantaggi della RI sono sostanzialmente riconducibili a:

  • Necessità frequente dell’uso di metodiche a raggi X per la guida e il controllo delle procedure, con esposizione al paziente e in parte all’operatore.
  • Uso di mezzo di contrasto intra-arterioso o intra-venoso.
  • Operatore-dipendenza: il buon esito della procedura è legato all’esperienza dell’operatore.

Il numero di angioplastiche del distretto periferico per la rivascolarizzazione di una arto ischemico ha mostrato un forte incremento negli ultimi anni. I pazienti diabetici con ischemia critica dell’arto inferiore presentano una maggiore localizzazione delle lesioni a livello infrapopliteo rispetto ai non-diabetici oltre che lesioni concomitanti anche a livello femoro-popliteo.

L’angioplastica transluminale (PTA) è ormai utilizzata di routine in molti centri italiani ed esteri ma il suo ruolo, in particolare a livello infrapopliteo, deve ancora essere ben definito. Specificatamente, l’esecuzione di successo di un’angioplastica di almeno un vaso di gamba non garantisce sempre il salvataggio dell’arto affetto, richiedendo in certi casi un amputazione sopra la caviglia. Il fallimento clinico di un’angioplastica del distretto sottogenicolare non dipende quindi necessariamente dal tipo di tecnica endovascolare utilizzata; sono infatti molti i fattori di tipo prettamente clinico associati ad un eventuale mancata guarigione di un arto trattato con successo mediante rivascolarizzazione endovascolare.

È comunque fondamentale sottolineare l’estrema importanza di una tecnica di rivascolarizzazione endoluminale appropriata. In mani esperte l’angioplastica del distretto arterioso degli arti inferiori ed in particolare del distretto infrapopliteo risulta in molti pazienti evento chiave per determinare l’ esito finale (amputazione o guarigione) a cui il paziente andrà incontro. In questa ottica la buona esperienza dell’operatore associata alla capacità di rivascolarizzare in maniera efficace anche più di un vaso di gamba nello stesso arto può comportare un drastico aumento del successo clinico, particolarmente se al trattamento dei vasi tibiali viene associata, quando necessaria, una rivascolarizzazione efficace dei vasi al piede.

Scopo di questo capitolo è descrivere le tecniche endovascolari di scelta nel trattamento della rivascolarizzazione delle arterie di gamba e del piede nel paziente affetto da ischemia critica degli arti inferiori. Verranno infine riportati e discussi i risultati del nostro centro nel trattamento del distretto infrapopliteo del paziente diabetico con CLI

Tecnica
Accesso arterioso

Nel trattamento endovascolare del paziente con lesioni sotto-genuali il maggior tasso di complicanze peri e post operatorio è indiscutibilmente dovuto all’ accesso vascolare, in particolare alle manovre di chiusura dello stesso. La descrizione della tecniche endovascolare per il trattamento di rivascolarizzazione dei vasi di gamba e del piede non può quindi prescindere da un breve accenno all’approccio vascolare, inteso principalmente come scelta del sito di puntura oltre che dal necessario approfondimento delle possibili strategie di avvicinamento alla patologia sottogenicolare.

A differenza dall’accesso controlaterale, molto più fluida quindi appare la manovra quando il vaso di accesso risulta essere l’arteria femorale comune omolaterale alla lesione (acesso femorale anterogrado). In caso di arteria femorale comune marcatamente calcifica o in presenza di pazienti con addome globoso, la puntura anterograda dell’arteria femorale comune può tuttavia risultare di difficile esecuzione oltre che a rischio di sanguinamento al momento della chiusura del vaso (sia che questa avvenga mediante compressione manuale che mediante l’utilizzo di un device d’emostasi meccanica) o anche a distanza di qualche ora. In questo scenario, può quindi essere indicata la puntura direttamente in arteria superficiale (se però esente da stenosi al suo terzo prossimale).

Nella nostra esperienza l’accesso in arteria femorale superficiale, sebbene sconsigliato da molti autori per l’indiscutibile impossibilità di eseguire una compressione manuale su una solida base d’appoggio (la compressione dell’arteria femorale comune infatti si avvale della presenza della testa del femore che ne impedisce involontari slittamenti durante le manovre compressive), non ha mostrato un significativo aumento delle complicanze rispetto a quelle da puntura dell’ arteria femorale comune. Ciò può tuttavia, essere imputato anche al sempre più frequente utilizzo di sofisticati device da emostasi che sembrerebbero ridurre le complicanze correlate all’accesso (in particolare grandi ematomi e pseudoaneurismi).

Indipendentemente dal fatto che la puntura venga eseguita in arteria femorale comune o superficiale un accesso anterogrado ha il vantaggio di consentire il raggiungimento dei vasi infrapoplitei in modo diretto e sicuramente più immediato rispetto a quello controlaterale. Inoltre, l’accesso anterogrado permette sicuramente una maggiore spinta nel superamento delle lesioni tibiali, in particolare delle ostruzioni calcifiche; queste, molto spesso, possono una volta negoziate con la guida esercitare un forte impedimento al passaggio del catetere a palloncino. La possibilità quindi di accedere direttamente e con maggiore fluidità di manovra alle lesioni sottogenicolari, unitamente all’utilizzo di materiale con shaft di lunghezza spesso minore di 135 cm, appare in definitiva di estremo vantaggio nel trattamento del paziente con CLI. Tuttavia, come gia specificato, tale approccio può essere controindicato in tutti quei paziente, ed in particolare nei pazienti diabetici, che presentano affezioni vascolari multiple dell’asse iliaco-pedidio. Specificatamente, tale approccio risulta indicato allorchè non siano presenti affezioni vascolari emodinamicamente significative dell’asse iliaco e di quello femorale comune omolaterali ai vasi di gamba da trattare. Infine, molto spesso, anche un ostruzione all’origine (o a meno di 5 cm da questa) dell’arteria femorale superficiale può severamente controindicare un accesso anterogrado in quanto lo spazio a disposizione per inserire l’introduttore (in arteria femorale comune) dopo puntura del vaso potrebbe non essere sufficiente.

Infine, è doveroso fare un breve accenno ad ulteriori accessi vascolari potenzialmente utili per il trattamento dei vasi di gamba e del piede; mentre l’accesso in arteria brachiale o ascellare appare significativamente inficiato dalla totale mancanza in commercio di materiale di lunghezza superiore ai 150 cm che non permette quindi il raggiungimento del terzo medio-distale di gamba, un accesso retrogrado con puntura diretta dei vasi del piede o alla caviglia, recentemente descritto da alcuni autori (tecnica SAFARI), potrebbe risultare di qualche utilità. Secondo alcuni autori infatti, tale approccio risulterebbe utile particolarmente per ostruzioni complete a livello della triforcazione dei vasi di gamba. La possibilità di risalire per via retrograda dal piede o dalla caviglia fino al ginocchio sembrerebbe poter garantire una rivascolarizzazione altrimenti non possibile per via anterograda. È opinione degli autori di questo capitolo che la tecnica SAFARI, nonostante possa essere di reale ausilio in pazienti con ostruzioni serrate a livello della triforcazione, non debba comunque essere eseguita come approccio di scelta dovendo invece essere riservata per quelle situazioni dove ripetuti tentavi di rivascolarizzazione per via anterograda siano risultati inefficaci. Quando eseguita, infine, è altamente consigliabile un isolamento di tipo chirurgico del vaso d’accesso così da evitare la puntura diretta dell’ arteria, manovra di non facile esecuzione e gravata da complicanze potenzialmente catastrofiche come la dissecazione del vaso , spesso l’unico presente sotto il ginocchio.

Rivascolarizzazione

Sebbene si stia assistendo nell’ultimo periodo ad un progressivo incremento dell’utilizzo sul mercato, principalmente d’oltreoceano, di alcuni dispositivi di disostruzione arteriosa di tipo meccanico (aterotomi) il trattamento mediante ricanalizzazione guida-catetere a palloncino rimane ancora la procedura di scelta e di gran lunga più eseguita nel distretto sottogenicolare in in Italia e all’estero. Naturalmente, quest’ultima tecnica ha visto nel tempo numerosi cambiamenti ed innovazioni a partire dal materiale dedicato utilizzato. Infatti, se negli anni 80-90 la tecnica di angioplastica transluminale dell’asse iliaco-femorale e, sebbene in modo limitato, di quello sottogenicolare veniva eseguita mediante l’utilizzo di guide da ricanalizzazione idrofile (Glidewire 0.035, Terumo, Japan) e palloncini 0.035, nell’ultimo quinquennio si è progressivamente rafforzato il concetto che per lesioni infrapoplitee l’utilizzo di materiale di tipo “ coronarico” sia più indicato, potendo garantire un migliore risultato tecnico finale. In effetti, l’utilizzo di guide 0.014 (PT graphic 0.014, Boston Scientific USA) e di palloncini dedicati ha consentito sicuramente una migliore negoziazione delle lesioni, specificatamente nei distretti con vasi inferiori anche ai 2 mm come l’avampiede.

A nostro giudizio, tuttavia, il raggiungimento dei risultati tecnici migliori in termini di ricanalizzazione completa di lesioni di gamba e al piede può essere raggiunto mediante utilizzo di guide e palloncini da ricanalizzazione 0.018 ( V18, Boston Scientific, USA). Mentre , infatti, l’utilizzo di una guida 0.035 risulta in molti casi di dimensioni troppo aumentate per la ricanalizzazione di steno-occlusioni spesso calcifiche, le guide 0.014, sebbene di spessore estremamente ridotto, possono trovare impedimento al passaggio in considerazione della loro ridotta forza di spinta. Un buon compromesso quindi, risulta essere l’utilizzo di una guida V18 che associa uno spessore comunque limitato ad una ottima forza di spinta durante l’attraversamento delle lesioni.

Questa guida, inoltre, è composta da una porzione distale (preformabile) molto flessibile e da uno shaft metallico molto resistente che né consente un facile avanzamento. In caso di lesioni difficilmente negoziabili con guida V18 è comunque possibile utilizzare sempre una guida 0.018 idrofilica (Glidewire 0.018 Terumo, Japan) sicuramente molto più direzionabile della prima ma che purtroppo presenta scarsa visibilità oltre che una forza di spinta non eccezionale. Sebbene comunque questa guida possa in determinati casi consentire l’attraversamento di stenosi serrate, la presenza di uno shaft morbido limita in alcune situazioni l’avanzamento del palloncino su di essa, rendendo quindi di fatto a volte difficile o addirittura impossibile il pallonamento della lesione già completamente negoziata dalla guida stessa. Alla luce di quanto appena detto, resta quindi da sottolineare che l’utilizzo di un sistema guida 0.014- catetere a palloncino (Amphirion, Invatec, I – Ultrasoft, Boston Scientific, USA) può essere in più di un caso estremamente determinante per il conseguimento del risultato finale, specialmente nel distretto vascolare alla caviglia e al piede dove l’avanzamento di cateteri a palloncino 0.018 attraverso lesioni serrate e calcifiche può fallire o risultare molto difficoltoso. In particolare, l’utilizzo di cateteri 0.014 a spessore estremamente ridotto come l’Amphirion ha notevolmente migliorato il risultato tecnico dell’angioplastica nei distretti più periferici. Questo palloncino tuttavia, appare sensibilmente meno resistente dei corrispettivi 0.018, pertanto richiede un pressione di insufflazione che, particolarmente in vasi calcifici, non superi le 16 atmosfere unitamente ad una maggiore attenzione nelle manovre di avanzamento e rimozione dello stesso.

In ultimo, ma non certo per importanza, desideriamo fare un accenno alla tecnica che più negli ultimi tempi ha assunto un ruolo di rilievo nel trattamento dellelle affezioni vascolari nel paziente con CLI: l’angioplastica subintimale. Questa tecnica, sviluppata a Leicester, Inghiltera, fin dai primi anni 90 ha sicuramente consentito un drastico aumento del successo tecnico e probabilmente clinico (dati in fase di studio) nel nostro centro. Esperienze di altri centri riportate in letteratura, sebbene ancora abbastanza limitate in termini di numero di pazienti trattati e periodo di follow-up, sembrerebbero validarne l’efficacia clinica, particolarmente nel distretto di gamba. Sicuramente questa tecnica consente di rivascolarizzare lesioni ostruttive, anche molto lunghe, (nell’ordine di 15-25 cm) altrimenti impossibili mediante l’utilizzo delle normali tecniche di rivascolarizzazione endoluminale.

Anche in caso di angioplastica subintimale (la tecnica consiste nello scollamento prossimale alla ostruzione dell’intima dalla media per poi creare un vero e proprio neolume da dilatare fra queste 2 tonache previo rientro nel lume”vero” distalmente alla lesione) è opinione dei presenti autori che l’utilizzo di una guida V18 sia il più indicato nella rivascolarizzazione delle lesioni infrapoplitee. Come noto, è necessario creare con la punta della guida un loop che permetta un facile scollamento delle tonache evitando così la perforazione dell’arteria, probabile in assenza di loop (e in particolare quando la tecnica è eseguita come in alcuni centri con guida idrofilica 0.035). Per lesioni estremamente calcifiche, a nostro avviso, può essere in casi selezionati anche indicata l’asportazione dei primo centimetro-centimetro e mezzo della punta della guida V18, in modo da rinforzare il loop da dissezione, facilitando cosi l’avanzamento ed il successivo rientro. A volte la presenza di calcificazioni marcate alla caviglia può letteralmente impedire il “rientro”. In tale caso appare necessaria un’attenta valutazione dello stato clinico del paziente. Questo, nei casi meno compromessi, potrebbe quindi semplicemente richiedere l’interruzione della procedura avendo magari il tentativo fin qui eseguito portato comunque alla riapertura di alcuni rami collaterali. In situazioni di vera emergenza invece, la necessità di rivascolarizzare in modo completo ed efficace un vaso di gamba (spesso, sebbene diffusamente malacico, l’unico presente) può inevitabilmente richiedere di tentare la manovra di rientro in un vaso del piede in modo da garantire, in caso di successo, flusso diretto fino a tale livello.

Tuttavia, l’ipotetico (e non solo) rischio, specialmente in mani poco esperte, è quello di compromettere quel residuo di vascolarizzazione distale fino a quel momento comunque presente, peggiorando quindi, anche in modo significativo, il già non poco delicato stato clinico dell’arto. Infine, è estremamente utile tenere presente che per una efficace e corretta rivascolarizzazione subintimale è altamente consigliabile la somministrazione di un bolo di eparina (in base al peso del paziente, generalmente 5000 UI) prima di cominciare la manovra di dissezione, in modo da evitare spiacevoli trombosi del neo lume durante le manovre di avanzamento guida e di pallonamento.

In caso di perforazione del vaso durante angioplastica subintimale, sarà sufficiente applicare un bendaggio stretto al punto di rottura associato, a seconda dei casi, ad una antagonizzazione dell’eparina in circolo mediante somministrazione di solfato di protamina (1 milligrammo di protamina x 100 UI di eparina). Nella nostra esperienza, l’embolizzazione con spirali post rottura da angioplastica subintimale è risultata essere necessaria in un numero molto limitato di pazienti, e generalmente solamente per rotture a livello dell’origine della tibiale anteriore o del tronco tibio peroniero.

La presenza di malattia ateromasica o aterosclerotica può causare una riduzione del calibro delle arterie con una conseguente diminuzione di flusso sanguigno e possibili fenomeni ischemici. Lo stent è una struttura metallica cilindrica a maglie che viene introdotta nel lume dell’arteria e viene fatta espandere a livello dell’ostruzione fino a che il suo diametro è pari a quello originario del vaso. In questo modo si riduce la stenosi (ossia il restringimento), sia in fase acuta che a lungo termine.

La procedura di impianto

Il paziente viene preparato nei giorni precedenti con terapia antiaggregante. Al momento dell’intervento, in sala angiografica, viene praticata una puntura solitamente a livello dell’arteria femorale, previa anestesia locale, e vengono introdotti dei cateteri che arrivano fino al vaso interessato: nella sede della placca viene gonfiato un palloncino che dilata lo stent e lo posiziona all’interno dell’arteria. Mettere uno stent non necessita di anestesia generale. Recentemente sono stati introdotti nella pratica clinica stent ricoperti da farmaci anti-infiammatori o anti-proliferativi che si sono dimostrati più efficaci dal punto di vista clinico. Il paziente, al termine della procedura, viene sottoposto a procedura compressiva del sito di accesso del catetere per angioplastica. In genere questa procedura dura dai 30 ai 40 minuti. Oggigiorno è sempre più diffuso l’uso di sistemi di emostasi che evitano la dolorosa e fastidiosa compressione e permettono al paziente di camminare già dopo circa 1 ora dall’applicazione.

Applicazioni per diversi tipi di condotti biologici

Il principale scopo di uno stent è quello di correggere diminuzioni significative del diametro di un vaso sanguigno o di un dotto quando la sola angioplastica a palloncino ha fornito risultati subottimali o insoddisfacenti. In caso di fallimento quindi dell’ angioplastica è possibile tentare di ottenere una buona riapertura del vaso malato attraverso l’ausilio di questi dispositivi. Anche se l’utilizzo più comune degli stent è quello per le coronarie, gli stent sono ampiamente usati per rendere pervie altre strutture tubolari, come le arterie centrali e periferiche e le vene, il dotto biliare, l’esofago, il colon, la trachea oppure i bronchi più grandi, l’uretere, e l’uretra.

Problemi con gli stent vascolari

Uno degli inconvenienti degli stent vascolari è il potenziale sviluppo di uno spesso tessuto muscolare all’interno del lume, che in medicina viene chiamato neointima. Lo sviluppo di neointima è variabile ma può essere così imponente da occludere il lume vasale (restenosi), specialmente nel caso di vasi di piccolo diametro, cosa che spesso rende necessario un reintervento. Conseguentemente, la ricerca attuale si focalizza sulla riduzione della crescita di neointima dopo la collocazione degli stent. Sono stati fatti considerevoli miglioramenti, tra questi l’impiego di materiali più bio-compatibili, l’utilizzo di farmaci anti-infiammatori secreti dallo stent (drug-eluting stent), stent riassorbibile, ed altri. Per fortuna, anche se gli stent vengono ricoperti dalla neointima, la natura mini-invasiva del loro inserimento rende possibile il reintervento e normalmente non vi sono complicazioni (con interventi di angioplastica).

Etimologia

L’origine della parola “stent” rimane incerta. Il verbo “to stent” viene utilizzato da secoli nei paesi di lingua inglese per il processo di inamidazione, rendendo rigidi gli abiti (una locuzione da lungo tempo obsoleta, per l’Oxford English Dictionary) ed alcuni credono che questo sia l’origine del termine. Altri attribuiscono la dizione stent a Jan F. Esser, un chirurgo plastico olandese che nel 1916 utilizzò questa parola per descrivere un composto per impronte dentali inventato nel 1856 dal dentista inglese Charles Stent (1807–1885), che Esser aveva impiegato per creare una forma per un riempitivo utilizzato nella ricostruzione facciale chirurgica. Il resoconto della storia è descritto nel Journal of the History of Dentistry. Secondo l’autore, dall’utilizzo del composto creato da Stent come supporto per i tessuti facciali, il termine si estese progressivamente all’utilizzo della parola “stent” per indicare il ricostruire, rendere di nuovo funzionali (e/o pervie) vari tipi di strutture corporee.

L’aterectomia meccanica per via endovascolare è una tecnica che permette l’asportazione parziale o completa della placca ateromasica o di alcune sue componenti.

In particolare, L’ATERECTOMIA DIREZIONALE permette la resezione della placca aterosclerotica con l’asportazione della stessa mentre L’ATERECTOMIA ROTAZIONALE permette l’abrazione e la polverizzazione in microparticelle della placca ateromasica. Attualmente viene utilizzata sia nelle arterie coronariche sia nelle arterie dell’arto inferiore. Può essere considerata una valida alternativa alla semplice angioplastica ma è consigliabile utilizzarla in casi ben selezionati; principalmente in quei pazienti che presentano vasi con placche fibrose, resistenti quindi alla dilatazione a palloncino o in pazienti con precoce recidiva di malattia dopo angioplastica. La presenza di placche ateromasiche con buona prevalenza di calcio è un’altra possibile indicazione per questo tipo di procedura. In questo caso però, è indispensabile l’utilizzo di aterotomi più sofisticati, specificatamente dedicati alla rimozione di placche calcifiche.

La terapia chirurgica

La terapia chirurgica tradizionale nel paziente diabetico ha visto negli ultimi anni una progressiva riduzione degli interventi di by-pass ed endoarterectomia per il costante e continuo avanzamento delle tecniche endovascolari (angioplastica e affini). Tuttavia , sebbene l’angioplatica dovrebbe essere ormai considerata la tecnica di prima scelta nel paziente diabetico, in alcuni casi il confezionamento di by-pass o la rimozione di una placca/e ostruente una o più arterie (endoarterectomia) appare essere ancora la tecnica più vantaggiosa, sia come presidio unico che associata ad una successiva angioplastica dell’arto affetto.

Il by-pass arterioso non viene impiegato solo nel CUORE per “scavalcare” un tratto di arteria coronaria occluso o ristretto da una placca di aterosclerosi, ma anche per scavalcare tratti aneurismatici o comunque lesionati di altre arterie, compresa l’aorta e le importanti arterie della circolazione sanguigna degli arti inferiori  Ciò è particolarmente vero nel paziente diabetico dove l’occlusione completa dei vasi di coscia (arteria femorale comune e/o arteria femorale  superficiale) e di gamba (arterie tibiali) è più frequente che nella popolazione normale di pari età.

Nel caso delle ARTERIE di coscia e/o di gamba occluse è possibile utilizzare  un tratto della VENA safena (che si triova nella gamba) che può essere prelevata senza provocare disturbi circolatori. Il tratto di vena safena trapiantato fra due tratti di un’arteria chiusa assume poco alla volta un aspetto arterioso, e la sua parete diventa più robusta: questo perché le arterie sono soggette a sollecitazioni pressorie maggiori di quelle a cui sono sottoposte le vene.

Quando il trapianto viene effettuato con un tratto di vaso prelevato da un altro individuo, avviene un fenomeno analogo a quello visto per i trapianti di vasi artificialin ( cioè vasi costituiti da materiale sintetico). Circa una settimana dopo l’intervento, hanno luogo noti fenomeni di rigetto: le strutture dell’innesto, le sue cellule, i suoi capillari, vengono distrutti dal sistema immunitario dell’ospite; ma contemporaneamente ha luogo un’intensa attività ricostruttiva, per cui il vaso sanguigno estraneo viene rivestito da un nuovo strato superficiale, a volte di spessore superiore a quello della parte del vaso distrutta dai meccanismi di rigetto. Quindi anche un trapianto di un’arteria estranea può essere efficace, nonostante le reazioni di rigetto, perché serve a guidare la proliferazione dei tessuti dell’ospite: il risultato è comunque valido, anche se si preferisce attualmente ricorrere al trapianto di vasi artificiali, per evitare i fenomeni di rigetto.

L’endoarterectomia è la rimozione mediante chirurgia a cielo aperto di placche ostruenti in diversi punti dell’asse vascolare, in particolare a livello dell’asse iliaco e dell’asse femorale. È tecnica sicuramente invasiva ma permette di liberare completamente il vaso da placche determinanti importante riduzione od ostruzione completa del flusso a valle. È particolarmente indicata ed è da considerarsi ancora la migliore opzione terapeutica nelle placche determinati riduzione di flusso alla biforcazione arteria femorale superficiale- arteria femorale profonda. In questi pazienti l’utilizzo di tecniche endovascolari ed in particolare il posizionamento di stent all’origine dell’arteria femorale superficiale andrebbe, quando possibile, sicuramente evitato.

Il dott. Tommaso Lupattelli

Il medico di riferimento per la rivascolarizzazione del Piede Diabetico.

I casi clinici

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Caso di paziente di 71 anni con ulcera ingravescente al tallone destro da ischemia critica dell’arto. L’ulcera presente da circa 5 mesi non mostrava alcun segno di miglioramento verso la guarigione nonostante ripetute medicazioni della parte.

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Il paziente giunto alla nostra osservazione veniva subito sottoposto ad ossimetria transcutanea del piede (TcPO2), ad esame Eco Color Doppler che rivelavano un importante ischemia dell’arto sotto al ginocchio. Veniva quindi eseguita un angiografia che mostrava una scarsissima vascolarizzazione al piede, in particolare la completa assenza dell’ arcata plantare, proprio nella zona di pertinenza del tallone.

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Sempre durante la stessa sessione angiografica si procedeva quindi a ricanalizzazione mediante angioplastica (PTA) dell’arteria tibiale posteriore e dell’arteria plantare. Questa immagine angiografica mostra una fase dell’intervento di angioplastica subintimale a livello dell’arcata plantare. L’iniezione di mezzo di contrasto infatti bene evidenzia come ancora il palloncino sia sottostante al lume vero dell’arteria. Continuando tuttavia la dissezione a livello sottointimale è stato possibile rientrare all’interno del lume vero in distalità con conseguente pieno ripristino del flusso al piede (immagine successiva).

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Il controllo angiografico eseguito al termine dell’intervento evidenziava il pieno ripristino del flusso a livello dell’arcata plantare. Sebbene questo intervento così estremo sia considerato da molti ancora non eseguibile per le indubbie difficoltà tecniche che presenta, in mani molto esperte può garantire risultati del tutto insperati.

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Il paziente a soli 15 giorni dalla procedura mostrava la pressoché completa guarigione del tallone. Purtroppo, molto spesso questi pazienti in assenza di un adeguato trattamento possono, anche in breve tempo, mostrare un netto peggioramento della lesione con conseguente infezione, aumento del dolore che comporteranno la scelta di eseguire un amputazione del piede o addirittura dell’arto sotto al ginocchio.

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Paziente con severa ischemia del piede destro.

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Completa assenza di tutti i vasi di gamba con vascolarizzazione sostenuta da soli collaterali a tale livello.
Il paziente era stato giudicato intrattabile in tre diversi centri prima di giungere alla nostra osservazione. L’unica possibilità terapeutica offertagli era stata sempre ed unicamente l’amputazione del piede.

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Ricanalizzazione dell’arteria peroniera fino al piede.

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Netto miglioramento del quadro con processo di guarigione in atto a 7 giorni dall’angioplastica dopo associazione di terapia chirurgica del piede (amputazione dei soli 4° e 5° raggio) con mantenuta capacità di deambulazione.

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Paziente diabetico con ulcera su base ischemica presente da più di 5 anni.

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L’esame angiografico evidenziava la completa occlusione di tutti i vasi arteriosi a livello della gamba (vedi immagine) lasciando a prima vista nessuna possibilità di intervenire. Concomitavano inoltre occlusione completa dell’arteria femorale superficiale e steno-ostruzione dell’arteria poplitea (non visualizzate).

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Veniva tuttavia eseguita un angioplastica subintimale che permetteva la completa ruapertura dell’asse femoro-popliteo, del tronco-tibio peroniero e dell’arteria peroniera (notare la mancanza di collaterali a partenza dall’arteria peroniera, quadro tipico di rivascolarizzazione per via subintimale).

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Angiografia finale a livello del piede con discreta vascolarizzazione dello stesso per presenza di anastomosi tra rami dell’arteria peroniera e l’arteria plantare.

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Completa guarigione dell’ulcera. A ben 6 anni dall’intervento il paziente non ha mostrato nessun segno di recidiva o nuova malattia a livello del piede, sebbene l’eco-color doppler abbia evidenziato a circa 16 mesi dall’intervento la re-occlusione dell’arteria femorale superficiale.

I video approfondimenti

L’arteriopatia periferica
Intervista alla dott.ssa Mariella Catalano.

Eco Color Doppler
Valutazione stato paziente mediante Eco Color Doppler.

Indice di Winsor
Calcolo indice di Winsor per valutazione stato paziente.

Aterectomia meccanica
Tecnica di esecuzione di intervento di aterectomia meccanica.

PTA + Stenting
Posizionamento stent in paziente con arteriopatia ostruttiva.

Posizionamento Stent
Posizionamento stent in paziente con arteriopatia ostruttiva.
Vuoi saperne di più?

Leggi ora la scheda dedicata al Piede Diabetico.