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Diabete e Reni

Diabete e Reni

Il diabete: una delle principali cause di nefropatie.

I reni sono due organi simmetrici, posti in regione lombare ai lati della colonna vertebrale. Sono indispensabili alla vita perché servono a mantenere costante la composizione chimica del sangue, regolano il bilancio dei liquidi del nostro corpo, intervengono nella regolazione della pressione arteriosa, stimolano la produzione dei globuli rossi da parte del midollo osseo e sovrintendono al metabolismo dell’osso. Per fare questo lavoro i reni filtrano ogni giorno circa 180 litri di sangue ed eliminano, attraverso l’urina, le sostanze di “scarto” prodotte dal nostro metabolismo. Quando i reni si ammalano questo lavoro viene a mancare e l’organismo va incontro ad una grave intossicazione.

Le malattie renali sono molte e colpiscono varie strutture del rene. Negli ultimi 15 anni, tra le cause di nefropatia evolutiva prevalgono la malattia aterosclerotica, l’ipertensione arteriosa, ed il diabete. Altre malattie dei reni sono di origine immunologica/infiammatoria, come le glomerulonefriti, o di origine infettiva, come le pielonefriti. Altre ancora sono ereditarie, come la malattia policistica dei reni. Le malattie renali possono colpire adulti e bambini. Secondo i dati epidemiologici degli ultimi anni colpiscono maggiormente le persone al di sopra dei 60 anni.

Molte malattie renali, se diagnosticate precocemente e curate adeguatamente, possono guarire o stabilizzarsi. In altre situazioni invece non si riesce a fermare la malattia e questa procede sino a compromettere la funzione renale determinando l’insufficienza renale. Raggiunta questa fase, le malattie renali hanno tutte la tendenza ad evolvere ulteriormente (insufficienza renale progressiva), riducendo sempre di più la capacità depurativa dei reni.

Si parla di insufficienza renale quando i reni non svolgono completamente la loro funzione depurativa e nel sangue si accumulano sostanze di “scarto”: urea, creatinina, potassio, acidi. Alcune malattie renali, se diagnosticate e curate precocemente con terapie farmacologiche, possono guarire o stabilizzarsi. Qualora questo non avvenga, con terapie adeguate e modificando alcune abitudini di vita è ancora possibile frenarne l’evoluzione e ritardare il ricorso alla dialisi.

Il grado di funzionalità renale è espresso dal valore della creatinina nel sangue. La creatinina è una sostanza normalmente prodotta dai muscoli, eliminata dai reni ogni giorno. Quando i reni non funzionano perfettamente la creatinina tende ad accumularsi nel sangue, indicando quindi il grado di insufficienza renale in atto.

Il riscontro di tracce di sangue nelle urine si chiama microematuria. Vi sono molte malattie che provocano microematuria: infezioni delle vie urinarie, calcolosi renale, malattie della prostata, cisti renali, glomerulonefriti, tumori del rene e delle vie urinarie. Se la microematuria persiste in 2–3 esami delle urine consecutivi, è necessario consultare il proprio medico di famiglia che prescriverà alcuni approfondimenti specifici per chiarirne l’origine.

La pressione alta (ipertensione arteriosa) può essere causa o conseguenza di una malattia renale, e provoca peggioramento della funzionalità del rene. Per questo, è molto importante riportare i valori pressori a livelli accettabili attraverso l’assunzione continuativa di farmaci anti ipertensivi prescritti dal medico di famiglia.

Il diabete può danneggiare i reni?

Sì. Quando il diabete è mal controllato rovina tutte le arterie dell’organismo comprese quelle del rene determinando un danno progressivo (insufficienza renale progressiva).

È per questo di grande importanza intervenire nelle fasi precoci del diabete per prevenire l’insorgenza della nefropatia di origine diabetica.
Per una persona con diabete è importante:

  • mantenere la pressione arteriosa su valori vicini a 130/80, assumendo con regolarità i farmaci prescritti;
  • mantenere livelli adeguati di glicemia, assumendo con regolarità i farmaci prescritti;
  • rispettare la dieta;
  • fare attività fisica;
  • smettere di fumare.

Quando i reni sono ammalati non sono più in grado di eliminare adeguatamente alcune sostanze come l’azoto e il fosforo che derivano principalmente dal metabolismo delle proteine. Diventa fondamentale allora alleggerire il lavoro dei reni riducendo il contenuto di proteine nella dieta. La “dieta nefrologica” è quindi una dieta con apporto controllato di proteine, ma non completamente priva delle stesse. Non ha lo scopo di far dimagrire. È personalizzata ed equilibrata. Viene calcolata in modo da non far mancare le sostanze e le calorie necessarie all’organismo.

Angioplastica arteria renale

Sebbene con un incidenza inferiore ad altre patologie vascolari presenti nel paziente diabetico, la stenosi/ostruzione dell’arteria renale rappresenta una malattia importante della vascolarizzazione del rene. Come per le carotidi o per i vasi degli arti inferiori, la stenosi ( o più semplicemente il restringimento) dell’ arteria renale può portare a severe conseguenze, fra tutte la perdita progressiva della funzionalità renale.

In casi ben selezionati può essere indicata una riapertura dell’arteria renale mediante angioplastica a palloncino con successivo posizionamento di uno stent.

L’angioplastica dell’arteria renale

La malattia renovascolare è una condizione patologica determinata dall’ischemia renale su base steno-ostruttiva, che si manifestata con ipertensione sisto-diastolica (ipertensione nefrovascolare) e insufficienza renale.

Il 5% di tutti gli ipertesi ha una genesi nefrovascolare, il 60-70% dei casi di ischemia renale trova l’aterosclerosi come primum movens e la displasia delle tuniche arteriose nel restante 30-40%.

Sintomi e segni di sospetto sono l’età superiore ai 60 anni, forte consumo di sigarette, riduzione asimmetrica delle dimensioni renali, ipertensione in età minore di anni 30 o maggiore di anni 50-55, ipertensione refrattaria alla terapia, retinopatia, soffio addominale, aumento della creatininemia dopo somministrazione di ACE-I, lesioni aterosclerotiche distrettuali, assenza di proteinuria nei diabetici con insufficienza renale.

Eco-Doppler e color-Doppler, Angio-TCms, e l’ Angioscintigrafia rappresentano sostanzialmente l’iter diagnostico strumentale per giungere alla diagnosi di malattia renovascolare.

L’Angiografia va attualmente concepita come mezzo simultaneamente diagnostico e terapeutico, eseguita tramite posizionamento di catetere in aorta previo accesso trans-femorale o trans-brachiale ed iniezione selettiva di m.d.c. nelle arterie renali.

Individuata la stenosi, le possibilità terapeutiche endovascolari, divenute ormai procedure di prima istanza in caso di stenosi dell’arteria renale, sono rappresentate dall’angioplastica percutanea transluminale (PTRA) e dal posizionamento di stent (retina metallica tubolare).

Indicazioni alla PTRA:

stenosi displastiche; fallimento della terapia medica adeguata; necessità di somministrazione di multipli agenti anti-ipertensivi per gestire la pressione sanguigna; valutazione angioscintigrafica positiva con somministrazione di ACE inibitore; secrezione reninica lateralizzata ad un solo rene con soppressione dell’increzione da parte del rene sano; gradiente pressorio sistolico aorto-renale > 10%; restenosi arteriose dopo precedente PTRA o stent; riduzione asimmetrica della massa renale dimostrata nel tempo.

Controindicazioni alla PTRA:

condizioni instabili del paziente; stenosi non emodinamicamente significativa; occlusione segmentale estesa.

Indicazioni al posizionamento di stent:

stenosi aterosclerotiche ostiali; restenosi dopo precedente PTRA; stenosi post-operatorie (stenosi di by-pass o su reni trapiantati); stenosi molto eccentriche o placche ulcerate; fallimento PTRA per dissecazione itraprocedurale; stenosi residua post PTRA > 50%.

Controindicazioni al posizionamento di stent:

malattia vascolare intrarenale diffusa; rene di dimensioni inferiori a 7 cm; arteria renale troppo corta o tortuosa per poter consentire un eventuale by-pass; stenosi delle diramazioni secondarie; lesione superiore ai 2 cm di lunghezza; arteria renale con diametro inferiore ai 4 mm.

Tecnica interventistica:

Dopo aver superato la lesione stenotizzante mediante guide adeguate, si posiziona il device idoneo (palloncino o stent) a cavallo della lesione stessa, facendolo avanzare all’interno di un introduttore lungo o di un catetere guida “ancorato” all’imbocco dell’arteria renale.

Attualmente sono in uso palloncini e stent di derivazione emodinamica, lunghi 1,5-2 cm, con calibri di introduzione minimi onde ridurre il traumatismo sull’arteria renale.

L’insufflazione determina la distensione del palloncino (e l’eventuale fissaggio a parete dello stent), con ripristino del lume vasale.

In mani esperte la percentuale di successo tecnico, intesa come permanenza di stenosi residua del 30% o meno, è del 98-100%, con un tasso di restenosi a 6 mesi del 13-15% ed una pervietà ad un anno che oscilla dal 80% al 93%.

Al termine della procedura verrà attuata la compressione dell’arteria sede dell’accesso, prima manualmente e poi con un apposito bendaggio da tenere per 24 ore.

La degenza prevista per la procedura è solitamente di 2-3 giorni con dimissione in seconda giornata dall’intervento e terapia domiciliare anticoagulante (eparina per un mese) ed antiaggregante (aspirina-ticlid), sotto controllo medico.

Dopo la procedura si esegue follow-up Eco-Doppler a un giorno, 3 e 6 mesi e TCMS dopo un anno, proseguendo i controlli Eco-Doppler ogni sei mesi anche dopo due anni dall’intervento, onde poter intervenire con una nuova PTA qualora se ne riscontri il bisogno

Per approfondire

I diabetici devono prestare la massima attenzione ai reni. Eventuali danni a tali organi, anche se di lieve entità, possono provocare un aumento della mortalità.

Lo sostiene una ricerca dell’Ospedale Civile Maggiore di Verona, diretta dal dottor Enzo Bonora, (endocrinologo dell’Università di Verona) e pubblicata su “Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Disease”.

La squadra guidata da Bonora ha preso in esame 2800 malati di diabete di tipo 2, per 6 anni. All’inizio dell’osservazione si è riscontrato tasso di filtrazione glomerulare (indice della funzionalità dei reni ) basso nel 22% dei soggetti e albumina nelle urine (fenomeno indicativo della perdita di efficacia degli organi) nel 26%.

Durante l’esperimento, sono morti 306 pazienti, molto spesso (più del 50% dei casi) per malattie cardiovascolari. Analizzando tali decessi, i medici hanno notato come la probabilità di morte (per cause cardiovascolari e non) cresceva all’aumentare dell’albuminuria e al diminuire del tasso di filtrazione glomerulare. E tale relazione rimaneva verificata anche depurando i dati da altri elementi di rischio, come la presenza di ipertensione o la passione per il fumo.

Spiega allora il dottor Bonora: “Una riduzione della funzionalità renale si associa a una maggior mortalità anche in chi non è diabetico. Non sappiamo perché sia così: l’alterazione renale non è essa stessa una causa diretta degli eventi cardiovascolari, ma evidentemente si associa ad altri fattori di rischio causali che poi portano a tali eventi. Detto ciò, il messaggio che emerge dal nostro studio è chiaro: occorre valutare spesso la funzionalità dei reni nei diabetici e pure, appunto, in chi non lo è. Riduzioni della capacità renale anche lievi indicano soggetti con un rischio cardiovascolare e generale assai più elevato di altri, in cui è necessario intervenire con un approccio più incisivo per evitare guai”.

Inoltre, il capo-ricercatore esprime dubbi sul diffuso test del dosaggio della creatinina, basato sulla misurazione di tale sostanza, scarto dell’attività proteica. Se questa sale oltre un certo livello, il funzionamento dei reni è compromesso.

Ma, conclude lo studioso, “La creatininemia può ingannare, l’età e il peso corporeo la influenzano e si possono avere valori apparentemente normali anche se i reni non sono in perfetto stato. Perciò oggi le linee guida raccomandano la stima, attraverso semplici formule matematiche, del tasso di filtrazione glomerulare: pur non essendo una misura diretta ma un parametro “sporco”, soltanto stimato, è un indice molto accurato del grado di funzionalità renale”.

Fonte: G. Targher, G. Zoppini, M. Chonchol, C. Negri, V. Stoico, F. Perrone, M. Muggeo, E. Bonora, “Glomerular filtration rate, albuminuria and risk of cardiovascular and all-cause mortality in type 2 diabetic individuals”, Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Disease 2010, doi:10.1016/j.numecd.2009.10.002

da newsfood.com

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